Badania przesiewowe w kierunku wykrycia stanów przednowotworowych
i raka szyjki macicy

Cytologia ginekologiczna (szyjki macicy) – co to jest?

Cytologia wykrywa nieprawidłowe zmiany w obrębie szyjki macicy. Wczesne wykrywanie patologii w obrębie tarczy i kanału szyjki macicy (zmian przedrakowych i rakowych szyjki macicy) na podstawie wymazu komórkowego z tej okolicy jest istotą diagnostyki cytologicznej. Obszar, z którego pobierane są komórki do badania, stanowi granicę między dwoma rodzajami nabłonka: nierogowaciejącym wielowarstwowym płaskim (wyścieła sklepienia pochwy oraz zewnętrzną powierzchnię szyjki) oraz jednowarstwowym gruczołowym (obecny w kanale szyjki macicy). To właśnie w miejscu zetknięcia się obu nabłonków dochodzi do rozwoju 90% patologii szyjki macicy. 

Wirusa brodawczaka ludzkiego, czyli HPV (Human Papilloma Virus) jest odpowiedzialny za zdecydowaną większość przypadków stanów przednowotworowych i raka szyjki macicy. 

Zakażenie tym patogenem nie oznacza od razu rozwoju nowotworu. Występują podtypy bardziej i mniej onkogenne. Również nasz układ odpornościowy potrafi zwalczać tego typu infekcje. Jeżeli już doszło do zakażenia wirusem i rozpoczął się proces onkogenezy, to trwa on na tyle długo, że przy regularnych badaniach (cytologicznych, HPV) można go wykryć na bardzo wczesnym etapie i zastosować skuteczne leczenie.

Rak szyjki macicy jest jednym z niewielu, który może zostać wykryty i zarazem wyleczony już we wczesnej fazie. Należy mieć na uwadze, że ten rodzaj raka potrafi przez kilkanaście lat nie dawać żadnych objawów. Ból oraz krwawienie są oznaką już bardzo zaawansowanego stadium choroby, która na takim etapie jest trudna do wyleczenia. 

Cytologia ginekologiczna

1. Cytologia ginekologiczna tradycyjna (pobierana na szkiełko) – 60 zł. [pobranie cytologii –100 zł]

Badanie cytologiczne wykonywane dotychczasową, konwencjonalną metodą polega na pobraniu wymazu z tarczy i kanału szyjki macicy, a następnie na przeniesieniu go od razu na suche szkiełko. Tak przygotowany preparat po utrwaleniu przekazywany jest do laboratorium, gdzie jest poddawany ocenie mikroskopowej.

1. Cytologia cienkowarstwowa = cytologia LBC (Liquid Based Cytology), (pobierana na podłoże płynne) – 120 zł. [pobranie cytologii –100 zł]

Po pobraniu rozmazu końcówka szczoteczki jest przenoszona do pojemnika ze specjalnym płynem, który zapobiega uszkodzeniu pobranych komórek. Pojemnik zostaje zamknięty i dostarczony do laboratorium. Tam materiał z pojemnika z płynem przenoszony jest na specjalny filtr, gdzie dochodzi do oczyszczenia wymazu z niepożądanych elementów mogących zakłócać wynik badania (komórek zapalnych, śluzu, krwinek czerwonych). Następnie materiał przenoszony jest na szkiełko mikroskopowe i podlega ocenie przez cytodiagnostę pod mikroskopem. Zaletą tego badania jest większa czułość i swoistość w stosunku do cytologii konwencjonalnej.

Bardzo dużą zaletą badania cytologicznego techniką LBC jest możliwość użycia tej samej próbki w celu przeprowadzenia dodatkowych testów w kierunku wykrycia wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz test immunocytochemiczny p16 i Ki67.  Odbywa się to bez konieczności wzywania kobiety na dodatkowe badanie.

• p16 i Ki67 (CINtek Plus) – ekspresja białek – 300 zł. (cena z konsultacją + 100 zł).
• HPV 14 genotypów – 120 zł. (cena z konsultacją + 100 zł).
• LBC + HPV 14 genotypów – 240 zł. (cena z konsultacją + 100 zł).
• LBC + Chlamydia trachomatis met. PCR – 220 zł. (cena z konsultacją + 100 zł).
• LBC + HPV + Chlamydia trachomatis met. PCR – 340 zł. (cena z konsultacją + 100 zł).
• HPV 14 genotypów + p16 i Ki 67 ekspresja białek – 420 zł. (cena z konsultacją + 100 zł).

Najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy zalecają wdrożenie modelu HPV zależnego w prewencji wtórnej raka szyjki macicy w Polsce:

• izolowanego pierwotnego testu w kierunku HR HPV 14  (14 onkogennych typów wirusa HPV)
• lub testu połączonego (cotesting) obejmującego jednoczasowy test HR HPV 14 i cytologię na podłożu płynnym (LBC) 
• z następowym testem p16/Ki67 (CINtek Plus). Wszystkie pacjentki z dodatnim HR HPV 14 wymagają dalszego postępowania diagnostycznego z użyciem testu selekcji ryzyka HSIL(CIN2+) tj. LBC lub testu p16/Ki67

Kto i dlaczego powinien robić cytologię?

Wskazania do cytologii na podłożu płynnym są takie same jak w przypadku tradycyjnej cytologii. Badanie cytologiczne powinno być wykonywane przez wszystkie kobiety, które rozpoczęły współżycie seksualne bądź od 21 – 25 roku życia w przypadku pozostałych. Dotyczy ono również kobiet w ciąży i menopauzy. 

Cytologia jest bezpiecznym badaniem dla pacjentek w ciąży. Według rozporządzenia Ministra Zdrowia, badanie cytologiczne powinno zostać wykonane u kobiety w ciąży do 10. tygodnia jej trwania lub przy pierwszej wizycie, o ile takie badanie nie było wykonywane w ostatnich 6 miesiącach. Trzeba pamiętać, że ciąża mimo wielu korzyści dla organizmu kobiety, nie jest okresem ochronnym pod względem problemów onkologicznych. Statystyki mówią, że nawet 1 na 1000 ciężarnych ma stawianą diagnozę związaną z chorobą nowotworową. Dlatego cytologia wykonywana w pełnym bezpieczeństwie na początku ciąży jest niezwykle istotna – daje poczucie spokoju, że szyjka macicy jest zdrowa. 

Cytologia u dziewicy. Zachowany wieniec pochwowy (hymen – fałd błony śluzowej ograniczający wejście do pochwy), potocznie nazywany błoną dziewiczą, nie jest przeciwwskazaniem do pobrania materiału do badania cytologicznego, co nie oznacza, że każdy ginekolog podejmie się jego wykonania. Wynika to z obawy przed uszkodzeniem fałdu śluzówki oraz braku odpowiedniego sprzętu. Aby nie doszło do uszkodzenia wieńca pochwowego, w czasie próby pobrania wymazu, lekarz powinien wykonać to badanie umiejętnie oraz delikatnie, przy użyciu dedykowanego tej sytuacji wziernika (tzw. wziernika dziewiczego).

Szczoteczka do cytologii płynnej – jaką powinno się pobierać wymaz?

Do pobrania badania cytologicznego powinno się stosować jałową, specjalnie do tego celu stworzoną szczoteczkę, odpowiednio wyprofilowaną. Szczoteczka zapewnia bardziej wydajne pobieranie próbek i niezawodny transfer komórek, poprawiając w ten sposób jakość i dokładność testu.

Jak się przygotować do badania?

Należy pamiętać o tym, aby umawiać się na badanie cytologiczne;

• nie zgłaszać się do badania cytologicznego w trakcie krwawienia miesiączkowego lub plamienia okołomenstruacyjnego.
• nie wcześniej niż 4 dni po miesiączce
• nie później niż w 4 dniu przed następną miesiączką. 
• Badanie najlepiej wykonać między 10 a 20 dniem cyklu miesiączkowego.
• przez 4 dni przed badaniem nie powinno aplikować się leków dopochwowych
• przez 2-3 dni przed nie należy współżyć ani wykonywać irygacji pochwy. 
• Na badanie należy się zgłosić przed badaniem ginekologicznym, ultrasonograficznym przezpochwowym, badaniem bakteriologicznym (posiew) lub wirusologicznym z pochwy i/lub kanału szyjki macicy. 
• TAK NAPRAWDĘ, O TYM CZY MOŻNA, CZY TEŻ NIE, POBRAĆ CYTOLOGIĘ, DECYDUJE OSOBA POBIERAJĄCA!

Zastosowanie techniki LBC posiada wiele zalet. Do głównych z nich należy:

• zmniejszenie błędu odczytu poprzez oddzielenie z zawiesiny większości utrudniających ocenę elementów, takich jak krew, ropa, bakterie czy śluz.
• Krótszy czas przygotowania oraz analizy pojedynczego preparatu.
• Możliwość przeprowadzenia dodatkowych badań z tej samej próbki – na przykład w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), zakażenia chlamydią bądź rzeżączką. 
• Uniknięcie ryzyka zabezpieczenia zbyt małej ilości komórek, a tym samym zminimalizowanie potrzeby powtórnego wykonania badania cytologicznego. 
• Wychwytywanie nawet najmniejszych zmian w komórkach, które mogłyby zostać niedostrzeżone przy zastosowaniu tradycyjnej metody. 
• Zminimalizowanie ryzyka uszkodzenia wymazu w trakcie transportu do laboratorium.
• cytologia płynna LBC jest rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne.

Cytologia – wyniki

Jedyną obowiązująca klasyfikacją oceniającą wymazy cytologiczne z szyjki macicy jest system Bethesda 2014. Jest to skala opisowa, a nie stopniowa. 

Prawidłowy  wynik  cytologiczny  określony  jest  jako  brak  podejrzenia  śródnabłonkowej neoplazji  oraz  raka  (ang.  NILM  – No  Intraepithelial  Lesion  or Malignancy). 

Nieprawidłowe zaś są następujące wyniki cytologiczne:

ASC – atypowe komórki nabłonka płaskiego; grupa ta została podzielona na dwie podgrupy:

– ASC-US – atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu,

– ASC-H – atypowe komórki nabłonkowe, gdzie nie można wykluczyć obecności zmian dużego stopnia czyli HSIL,

LSIL – małego stopnia zmiany w komórkach nabłonka płaskiego,

HSIL – dużego stopnia zmiany w komórkach nabłonka płaskiego,

AGC – atypowe zmiany w komórkach gruczołowych.

Wyniki cytologiczne mogą wskazywać bezpośrednio na obecność komórek raka płaskonabłonkowego lub gruczołowego. Opisywanie wyników badania cytologii szyjki macicy wg wycofanej skali Papanicolaou jest niewłaściwe, niewystarczające i niezgodne z obowiązującymi wytycznymi towarzystw naukowych. Wynik jest drogowskazem co do dalszego postępowania. Wynik prawidłowy (NILM) nie implikuje dalszego postępowania. Z kolei wyniki ASC-US i LSIL zwiększają naszą czujność, wymagają pogłębienia diagnostyki i częstszych obserwacji. Jeszcze bardziej zwiększają naszą czujność i intensyfikują działania wyniki HSIL, ASC-H, AGC lub kierują nas bezpośrednio do terapii leczniczych (rak płaskonabłonkowy/gruczołowy). Warto pamiętać, że badanie cytologiczne jest tylko badaniem przesiewowym, ostateczne rozpoznanie jest stawiane na podstawie biopsji podejrzanej zmiany oraz analizie histopatologicznej.

Badamy obecność DNA wirusa HPV – 14 typów

Test wykrywa obecność DNA czternastu typów HPV wysokiego ryzyka: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68

Dotychczas zidentyfikowano ponad 100 różnych typów wirusa HPV – ponad 40 z nich atakuje narządy rodne. Zakażenie wirusem HPV może doprowadzić do rozwoju raka szyjki macicy

Wirus HPV a rak szyjki macicy

Infekcje wirusem HPV to jedne z najczęstszych infekcji przenoszonych drogą płciową – w większości są one niegroźne i ustępują samoistnie, jednak zakażenie przewlekłe może skutkować rozwojem raka szyjki macicy.

Typów wirusa HPV zidentyfikowano dotychczas ponad 100, a ok. 40 z nich atakuje narządy rodne. Te wirusy są z kolei dzielone na typy wysokiego i niskiego ryzyka. Wirusy HPV wysokiego ryzyka wiążą się z inwazyjnym rakiem szyjki macicy, wirusy HPV niskiego ryzyka wywołują natomiast zmiany łagodne.

Szacuje się, że za rozwój ok. 70% inwazyjnych raków szyjki macicy odpowiedzialne są wirusy HPV 16 i HPV 18 – ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy w przypadku zakażenia tymi wirusami jest wyższe w porównaniu do ryzyka zachorowania w przypadku infekcji innym typem wirusa HPV wysokiego ryzyka.

W ramach oferowanego przez nas badania sprawdzana jest obecność 14 typów wirusa HPV wysokiego ryzyka. Genotypy wirusa HPV 16 i 18 są rozróżniane, a obecność wirusa z grupy HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 oznaczana jest jako “inne HR” na wyniku.

Jakie są wskazania do wykonania badania?

• NIEJEDNOZNACZNY WYNIK BADANIA CYTOLOGICZNEGO – badanie zalecane jest w szczególności w przypadku niejednoznacznego wyniku cytologii w celu jego weryfikacji
• AKTYWNOŚĆ SEKSUALNA – infekcje HPV są jednymi z najczęstszych zakażeń przenoszonych drogą płciową
• WYSTĘPOWANIE NIEPOKOJĄCYCH OBJAWÓW – badanie warto wykonać również w przypadku występowania takich objawów jak nietypowe zmiany (kłykciny kończyste, brodawki) na narządach płciowych / w okolicy odbytu czy nawracające zapalenia dróg rodnych u kobiet / cewki moczowej u mężczyzn
• NOWOTWOROWA PROFILAKTYKA SPERSONALIZOWANA – wirusem HPV może zarazić się każdy. Ze względu na możliwe zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwór w przypadku infekcji, warto uwzględnić to badanie w ramach własnej profilaktyki nowotworowej

Jakie korzyści przyniesie Ci wykonanie testu?

Dzięki badaniu pacjent uzyskuje informację, czy jest zakażony wirusem HPV wysokiego ryzyka – test ten może przyczynić się do postawienia odpowiedniej diagnozy i wdrożenia leczenia lub podjęcia odpowiedniej profilaktyki, dzięki której ryzyko rozwoju nowotworu zostanie zminimalizowane.

8. Sczepionka przeciw HPV, PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego; https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/hpv/.